医保是普通人面对健康危机时的重要保障。我国基本医保分为职工医保与城乡居民医保（居民医保）两类，过去二十多年快速扩面，参保率长期高位运行。但自2019年起，居民医保参保人数已连续7年下降——从2019年的10.25亿人降至2025年的9.42亿人，累计减少约8300万人。 这一变化背后，不是简单的"年轻人身体好不想交"，而是一道逐渐显形的定额缴费裂痕。

近日，昆山杜克大学全球健康研究中心卫生政策研究协作组发布政策简报《我国城乡居民基本医疗保险参保人数下降问题及对策研究》，由上海社科院原常务副院长左学金、昆山杜克大学汤胜蓝教授等主要研究。他们的判断很直接：在居民医保筹资必须随医疗需求和保障水平提高而增加的背景下，统一的定额缴费方式，把新增压力相对更多地压在了支付能力最弱的人身上；而现有资助与救助机制没能完全抵消这种"累退效应"，最需要医保的人反而更容易"弃保"。

95%参保率保得住吗？

国家医保局《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2025年底，全国基本医保参保超13.3亿人，"参保率巩固在95%"，其中职工医保3.8856亿、居民医保9.4212亿。 但左学金提醒，这个95%是按"应参人数"而非全国总人口算的；若按总人口计，基本医保参保占比已从2021年的96.5%降至2025年的94.7%。

居民医保"7连降"中，同期职工医保人数在涨（2025年职工增908万、居民减501万），官方解释包括清理重复参保、部分人转职工医保、老龄化少子化等。 这些能解释"数字水分"，却解释不了另一件事：真正断保的，更多是低收入家庭、多人口农村家庭、农村老人、就业不稳定群体。汤胜蓝说，这些人恰恰抵御疾病经济风险能力最弱，"过去有医保覆盖，可能因个人缴费持续提高、收入增长有限或家庭负担重而退出"。

400元，对不同的人不是同一个数

从2003年新农合起步时个人缴费10元/年，到2024年居民医保个人缴费最低标准提至400元（财政补助同步提至不低于670元），二十多年涨了39倍。 农村居民人均可支配收入也在涨，但相对负担在抬升：研究测算，个人缴费占农村人均可支配收入比重由2003年约0.4%升至2024年约1.7%；而农村收入最低20%人群，这一比例从2003年约1.2%升至2024年约7.4%，最高20%人群始终低于1%。

更尖锐的是"按人收"叠加"定额收"。一家五口，400×5=2000元，对月收入2000元以下的家庭就是硬支出。湖南2024年问卷中74.4%未参保者把"收入较少、缴费困难"列首要原因；某项地市调研中，58.67%未参保者月收入≤2000元，36.67%直指"缴费水平较高"。

地区落差同样刺眼。研究对比多地居民医保年缴费与城乡居保基础养老金：陕西医保年缴费相当于当地农村老人月基础养老金的245.4%，吉林266.2%；中西部多地医保年费≈2个月以上基础养老金，北京上海仅约半月。同样的400元，在沪郊是零钱，在陕南某县可能是老人两季药钱。

救助跟上了吗？没有同步

居民医保对困难群体并非不帮。特困人员一般全额资助，低保、返贫致贫人口多为定额资助。但缴费从10元涨到400元后，资助逻辑没同步升级：郑州部分困难群体自付约80元（标准20%），贵州、甘肃同类群体仍自付300元上下（标准70%—75%）；天津边缘低收入家庭可获90%补贴，福州同类家庭可能一分不补。左学金点破关键："10元时我们认为低收入群体要政府帮，400元时他们能承担多少，要重新评估。"

另一道隐形门槛是"退休不免缴"。职工医保缴满年限退休后不再交；居民医保按年缴，70岁农村老人只要参保就得交400元。汤胜蓝指出，这直接放大了居民医保与职工医保老年人的保障落差。

黄仁勋们不会懂，但村官懂的困局

每年11月集中征缴期，中西部驻村干部的KPI里有一项：催缴医保。有驻村干部吐槽"一年比一年难收"。不是群众不懂保障，而是"今年没生病=白交2000"的即时痛感，压过了"万一生病能报"的概率痛感。

研究给的止血方案分三层：
• 底线：特困全额资助外，低保对象逐步纳入个人缴费"零自付"，由医疗救助+财政兜底；

• 扩围：按全国居民收入中位数60%划低收入线，对中位数40%以下、40%—50%、50%—60%三档分别给100%、75%、50%资助，省级可调；

• 老人：60—69岁低收入老人部分减免，70岁以上低收入老人全额资助。山东滕州已探路——60—69岁财政担一半，70岁以上零缴费；越南河内对60岁以上免个人缴费，印尼由财政代付贫困与准贫困人口。

钱从哪来？研究建议打破"地方全扛"，形成"中央强化均衡、省级统筹资金、地方落实服务"：把低收入人口规模、老龄化程度、缴费负担、地方财政困难度纳入转移支付因子，对中西部分担更高比例。

结尾

居民医保不是"贵不贵"的问题，是"谁在替谁扛"的问题。400元对高收入者是咖啡账单，对农村最低20%收入组是人均可支配收入的7.4%，对五口之家是2000元现金流出。当筹资方式停在"定额按人"，而收入分布是高度不均的，参保率95%这个数字每守一年，底层弃保的摩擦力就积一层。

掉色的小老鼠修得好，褪掉的参保信任修起来贵得多——因为真正值钱的不是那层镀金，而是让最该被保住的人，不至于在400元面前退出队列。

（数据来源：国家医保局2025年统计公报、昆山杜克大学全球健康研究中心政策简报、中国政府网2024年居民医保缴费通知、中国新闻周刊/澎湃新闻相关报道）

要不要我把这篇也按前几篇的"标题+正文、去引用链接、保留关键数字与出处"格式再压一遍，方便你直接进下一篇连载？另外按你前几轮习惯，这轮新增了「黄仁勋押注Harness」「折叠iPhone」「非遗镀金」「居民医保400元」4篇，历史批次（张丹丹/乐动/中产钢琴/AI角斗场/英伟达服务器/网易搜打撤/医药投资人/阿里800亿/汽车出口/Labubu/易疲劳体质）仍作未结上下文保留，等你一句"继续"或"按这个改"我再动。